Auszug aus dem Vertrag zur Integrierten Versorgung nach § 140 b SGB V über die Versorgung von Patienten mit orthopädischen Erkrankungen („Norddeutsches Orthopädienetz“) Inhaltsverzeichnis:

• Präambel
• § 1: Grundsätze und Ziele
• § 2: Qualifikations- und Teilnahmevoraussetzungen
• § 3: Leistungen des Vertragsarztes in der 1. Versorgungsebene
• § 4: Leistungen des Krankenhauses und des Belegarztes in der 2. Versorgungsebene
• § 5: Leistungen des Krankenhauses in der 3. Versorgungsebene
• § 6: Leistungen der Anschlussrehabilitation in der 4. Versorgungsebene
• § 7: Krankentransporte
• § 8: Teilnahme der Leistungserbringer
• § 9: Teilnahme der Versicherten
• § 10: Kooperationsregeln
• § 11: Leistungskomplexe
• § 12: Vergütung
• § 13: Rechnungslegung
• § 14: Gewährleistung
• § 15: Qualitätssicherung

Anlagenverzeichnis:
Anlage 1 Strukturqualität für Vertragsärzte der 1. und 2. Versorgungsebene
Anlage 2 Strukturqualität für Krankenhäuser der 2. und 3. Versorgungsebene

PRÄAMBEL

§ 1 Grundsätze und Ziele

• (1) Die an der Versorgung nach diesem Vertrag teilnehmenden Leistungserbringer verpflichten sich zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. Insbesondere übernehmen die beteiligten Leistungserbringer die Gewähr dafür, dass sie die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie die medizinischen und medizintechnischen Voraussetzungen für die vereinbarte Integrierte Versorgung entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts erfüllen. Sie verpflichten sich des Weiteren zur aktiven Umsetzung dieser Vereinbarung und zur aktiven Kooperation mit den anderen Vertragspartnern. Sie gewährleisten die Erfüllung der Leistungsansprüche der Versicherten nach den §§ 2 und 11 bis 62 SGB V in dem Maße, zu dem sie nach dem vierten Kapitel SGB V verpflichtet sind. Ein internes Qualitätsmanagement und die Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 a und § 137 SGB V sind verpflichtend.
• (2) Die Vertragspartner stellen eine an dem Versorgungsbedarf der Versicherten orientierte Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung Beteiligten sektoren- und interdisziplinär-fachübergreifend sicher. Hierzu wurde zunächst ausschließlich ein Clinical-Pathway für endoprothetische Eingriffe an Knie, Hüfte und Schulter definiert, welcher Bestandteil des Vertrages ist. Die Vertragspartner werden weitere Clinical-Pathways für andere orthopädische Erkrankungen, nach ihren spezifischen Erfordernissen, zu einem späteren Zeitpunkt festlegen. Ziel ist es, das gesamte orthopädische Behandlungsfeld abzudecken.
• (3) Jeder Partner ist verpflichtet, die nach diesem Vertrag notwendigen Dokumentationen umfassend, vollständig und zeitnah zu erstellen und den an der Integrierten Versorgung Beteiligten, im jeweils erforderlichen Umfang, nach den Vorgaben dieses Vertrages, zugänglich zu machen.
• (4) Die Versorgungsziele des Vertrages sind:
  1. durch einen strukturierten kontinuierlichen Behandlungsverlauf die Qualität der Langzeitversorgung der orthopädisch behandlungsbedürftigen Patienten zu sichern und zu verbessern,
  2. durch Informationen die Motivation des Patienten zur aktiven Teilnahme und Erfüllung von Behandlungsoptionen entscheidend zu erhöhen, die nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse geeignet sind, den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen und die Therapieziele zu erreichen,
  3. Risikoverringerung und Diagnosesicherung durch Einführung eines fachärztlichen Zweitmeinungsverfahrens,
  4. Beschleunigung und Sicherung des Behandlungserfolges durch eine präoperative Versorgung inklusive Sturzprophylaxe (Umfeldcheck) und Gangschulung sowie eine individuell abgestimmte Rehabilitation und Nachuntersuchungen,
• (5) Den Vertragsgegenstand oder seine Abwicklung betreffende Regelungen aus Gesetzen, Verordnungen oder anderen Rechtsquellen finden nur insoweit Anwendung auf das Vertragsverhältnis, als deren Anwendung in diesem Vertrag ausdrücklich zugelassen oder diese nicht abdingbar sind.
• (6) Grundsätzlich gelten die jeweils gültigen Inhalte der Verträge der Krankenkassenverbände, der Ersatzkassenverbände und der Krankenhausgesellschaft gemäß §§ 112 Abs. 1 und 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V, soweit in diesem Vertrag nicht anderes bestimmt ist.
• (7) Die Vertragspartner werden im Rahmen der Weiterentwicklung dieses Vertrages kurzfristig alternative Versorgungsangebote zur stationären Krankenhausbehandlung (z.B. ambulante Schmerztherapie, stationäre, tagesklinische und ambulante Geriatrie und Pflegeleistungen) vereinbaren.
• (8) Die Vertragsparteien werden dieses Modell der Integrierten Versorgung unter pro aktiver Verwendung der Marke „Norddeutsches Orthopädienetz“ umsetzen.

§ 2 Qualifikations- und Teilnahmevoraussetzungen

• (1) Leistungen nach diesem Vertrag können nur von den nachfolgend genannten Leistungserbringern durchgeführt werden, sofern diese nach § 8 die Akkreditierung beantragt haben:
  1. Fachärzte für Orthopädie und/oder Chirurgie, für die 1. Versorgungsebene, soweit diese die Anforderungen an die Strukturqualität nach Anlage 1 erfüllen.
  2. Belegoperateure des ADW und/oder Ärzte der teilnehmenden Krankenhäuser für die 2. Versorgungsebene, soweit diese Fachärzte für Orthopädie und/oder Chirurgie sind und die Strukturqualität nach Anlage 1 erfüllen.
• (2) Die nach diesem Vertrag teilnehmenden Krankenhäuser haben eine Zulassung nach § 108 SGB V und erfüllen die Anforderungen an die Strukturqualität nach Anlage 2.
• (3) Die stationären Rehabilitationseinrichtungen müssen über eine entsprechende Zulassung gemäß § 111 SGB V verfügen. Sollte die Sicherstellung der geriatrischen Rehabilitation durch Krankenhäuser erfolgen, sind diese zur Leistungserbringung nach diesem Vertrag berechtigt, soweit sie über eine Zulassung nach § 108 SGB V verfügen. Die ambulanten Rehabilitationseinrichtungen müssen auf der Grundlage der Zulassungsbedingungen mindestens eines Krankenkassenverbandes zur Erbringung von Leistungen der ambulanten orthopädischen bzw. geriatrischen Rehabilitation als Vertragspartner zugelassen sein. Die Leistungserbringer nach Satz 1 und 2 sind auch zur Erbringung ambulanter geriatrischer und rehabilitativer Leistungen nach dem Vertrag berechtigt. Sie stellen eine zielgerichtete, umfassende und wirtschaftliche Versorgung sicher.
• (4) Die einschreibenden Krankenhäuser verpflichten sich, den behandelnden Facharzt über die Inhalte des Vertrages zur Integrierten Versorgung von orthopädisch behandlungsbedürftigen Patienten und über die Beitrittsmöglichkeiten zu informieren sowie diesen den Beitritt zu empfehlen.
• (5) Eine Erweiterung des Vertrages, sowohl auf weitere Leistungserbringer als auch auf Leistungen, die bislang nicht Bestandteil des Vertrages sind, wird von den Vertragspartnern im Hinblick auf weitere orthopädische Leistungen gemäß § 1 Absatz 7 angestrebt, zu einem späteren Zeitpunkt verhandelt und bedarf der Zustimmung aller Vertragspartner.
• (6) Sollte nach Abschluss des Akkreditierungsverfahrens eine Teilnahme an diesem Vertrag nicht bestätigt werden, besteht für die Leistungserbringer nach Absatz 1 keine Vergütungsanspruch.
• (7) Versicherte können nur dann die Leistungen des Vertrages in Anspruch nehmen, wenn sie durch einen Vertragsarzt und/oder einem Krankenhaus versorgt werden, der/das an diesem Vertrag teilnimmt. Für diesen Fall kann sich der Versicherte bei einem teilnehmenden Orthopäden, Chirurgen oder in einem teilnehmenden Krankenhaus einschreiben.

§ 3 Leistungen des Vertragarztes in der 1. Versorgungsebene

• 1. Anamnese und Durchführung der notwendigen ärztlichen Untersuchungen sowie Diagnoserstellung,
• 2. die Information und Beratung der Versicherten gemäß §§ 8 und 9,
• 3. Einschreibung des Versicherten in dieses Modell der Integrierten Versorgung
• 4. Risikostratifizierung und Beratung im Rahmen der fachärztlichen Betreuung unter Beachtung und Einhaltung der Versorgungsinhalte und des Clinical Pathways.
• 5. Durchführung eines Casemanagements im Rahmen der Verlaufsdokumentation. Der teilnehmende Vertragsarzt verpflichtet sich, die Verlaufsdokumentation nach Abschluss des Behandlungsfalles nach diesem Vertrag (3. Kontrolluntersuchung) an die Evaluationsstelle kostenfrei zu übersenden.
• 6. Überweisung des Versicherten an die an diesem Vertrag teilnehmenden Orthopäden der 2. Versorgungsebene (Belegoperateure) oder ein an der 2. Versorgungsebene teilnehmendes Krankenhaus, wenn eine durch entsprechende Diagnostik begründete Indikation, die sich in das Leistungsangebot dieser Integrierten Versorgung einordnen lässt, festgestellt worden ist (Zweitmeinungsverfahren). Die Überweisung erfolgt unter grundsätzlicher Beachtung und Einhaltung der Versorgungsinhalte sowie des Clinical-Pathways.
• 7. Beratung des Versicherten entsprechend des individuellen Risikos und Durchführung eines anamnestischen Umfeldchecks, auch über das häusliche Umfeld des Versicherten, zur Sturzprophylaxe gemäß eines Fragebogens.
• 8. Abgestimmte und wirtschaftliche Pharmakotherapie.
• 9. Zeitnahe Übermittlung und Einforderung therapierelevanter Informationen (z. B. über die medikamentöse Therapie) an bzw. von weitere(n) am Behandlungsprozess beteiligte(n) Leistungserbringer(n) durch die durchzuführende Dokumentation. Ein Patientenpass oder der spätere Einsatz eines elektronischen Datenträgers wird als weitere Möglichkeit der Dokumentation angesehen.
• 10. Zur Qualitätssicherung und weiteren Absicherung des Behandlungserfolges werden insgesamt 3 Kontrolluntersuchungen durchgeführt. Die 1. Untersuchung erfolgt 6 Wochen nach der Operation, die 2. nach 6 Monaten und die 3. Nachuntersuchung erfolgt 12 Monate später. Sollten sich aus diesen Untersuchungen ambulante und/oder stationäre Therapienotwendigkeiten ergeben, werden die erforderlichen Maßnahmen unter den teilnehmenden Behandlern unverzüglich abgestimmt und eingeleitet.

§ 4 Leistungen des Krankenhauses und des Belegarztes in der 2. Versorgungsebene

• (1) Zu den Leistungen des Belegoperateurs oder des teilnehmenden Krankenhauses in der 2. Versorgungsebene gehören insbesondere:
  1. Erweiterte Diagnostik, Risikostratifizierung und Beratung im Rahmen der fachärztlichen Betreuung unter Beachtung und Einhaltung der Versorgungsinhalte sowie der Clinical Pathways,
  2. die Information und Beratung der Versicherten,
  3. differenzierte Therapieplanung auf der Basis einer individuellen Risikoabschätzung,
  4. abgestimmte und wirtschaftliche Pharmakotherapie, Vermeidung von unnötigen Arzneimittelumstellungen,
  5. Prüfung der diagnostizierten OP-Notwendigkeit (Zweitmeinung). Indikationsstellung für eine Krankenhausbehandlung und/oder Rehabilitationsmaßnahme und soweit erforderlich Überweisung des Patienten an die Leistungserbringer der 3. und 4. Versorgungsebene. Sofern die Zweitmeinung von den Therapieempfehlungen der 1. Versorgungsebene abweicht, erfolgt die weitere Therapieplanung in Abstimmung der 1. und 2. Versorgungsebenen.
  6. Die Koordination der Behandlung der Versicherten, insbesondere im Hinblick auf die weiteren beteiligten Leistungserbringer, unter Beachtung der Versorgungsinhalte sowie der Clinical Pathways,
  7. Dokumentation der Untersuchungsergebnisse und zeitnahe Information der Vertragsärzte der 1. Versorgungsebene, sowie die durchzuführende Dokumentation,
  8. Zeitnahe Übermittlung und Einforderung therapierelevanter Informationen (z. B. über die medikamentöse Therapie) an/von weitere(n) am Behandlungsprozess beteiligte(n) Leistungserbringer(n), insbesondere an die Vertragsärzte der 1. oder 3. Versorgungsebene.

§ 5 Leistungen des Krankenhauses in der 3. Versorgungsebene (auch belegärztliche Behandlung)

• (1) Zu den Leistungen des teilnehmenden Krankenhauses gehören insbesondere:
  1. stationäre Versorgung, soweit und solange Patienten aufgrund der Schwere der Erkrankung bzw. des Allgemeinzustands nicht ausreichend ambulant versorgt werden können.
  2. Nach Abschluss der Behandlung die Weiterleitung des Versicherten nach den vertraglichen Vorgaben unter zeitnaher Dokumentation therapierelevanter Parameter unter Beachtung der Dokumentationsverfahren.
• (2) Die Verordnung und Empfehlung von Arzneimitteln unter Angabe von Wirkstoffen gem. § 115c SGB V. Über die Arzneimitteltherapie (Wirkstoffverordnung) werden die Patienten durch die behandelnden Ärzte aufgeklärt und sensibilisiert. Es erfolgt eine zwischen den Versorgungsebenen abgestimmte und wirtschaftliche Pharmakotherapie.
• (3) Durchführung einer Gangschulung/Patientenschulung im Rahmen der präoperativen Vorbereitung um den Versicherten physisch und psychisch auf die Operation, die Rehabilitation und das Leben mit einem künstlichen Gelenk vorzubereiten. Hiefür ist die Auswertung des Umfeldchecks vorzunehmen und eine patientenindividuelle Schulung vorzubereiten.
• (4) Die Durchführung der Leistungen des Krankenhauses darf ausschließlich durch Fachärzte für Orthopädie, Orthopädie und Unfallchirurgie und Chirurgie erfolgen.
• (5) Durch die Gewährleistung einer besonders hohen Qualität und der modernsten Operationstechniken sowie Behandlungsmethoden entstehen für den Patienten, abhängig von der jeweils zu behandelnden Erkrankung und der angewandten Behandlungsmethode folgende Vorteile:
  1. Schonende und Komplikationen reduzierende Operationstechniken und Behandlungsmethoden.
  2. Verringerung der Gesamtmorbidität.
  3. Schnellstmögliche Wiederherstellung der Belastungsfähigkeit und Verminderung von Arbeitsunfähigkeitszeiten.
  4. Positive Auswirkungen auf die Rehabilitationsfähigkeit und Rehabilitationsmaßnahme.
  5. Sicherung des Behandlungserfolges und Vermeidung weiterer Krankenhausbehandlungen.
• (6) Die teilnehmenden Krankenhäuser stellen den Patienten nach erfolgter vollstationärer Behandlung für die Dauer von bis zu 10 Kalendertagen, soweit medizinisch notwendig, Leistungen der häuslichen Krankenpflege gemäß § 37 SGB V zur Verfügung. Dies gilt nur insoweit, als dass die häusliche Krankenpflege ursächlich mit der Behandlung nach diesem Vertrag im Zusammenhang steht, nicht bereits vor Behandlungsbeginn erforderlich war und soweit der Versicherte keine Leistungen nach § 6 dieses Vertrages erhält.
• (7) Die Erbringung der häuslichen Krankenpflege ist ausschließlich durch Pflegedienste zulässig, welche einen gültigen Vertrag gemäß § 132a SGB V mit den Krankenkassenverbänden abgeschlossen haben. Insofern gelten für die Leistungserbringung die Inhalte des in Satz 1 genannten Vertrages.

§ 6 Leistungen der Anschlussrehabilitation in der 4. Versorgungsebene

• (1) Die zur Absicherung des Behandlungserfolges notwendige Rehabilitationsform (ambulant, stationär oder geriatrisch) und die Rehabilitationsdauer richten sich nach dem individuellen Rehabilitationsbedarf des einzelnen Patienten und sind, soweit kein anderer vorrangiger Kostenträger zuständig ist, Bestandteil dieses Vertrages. Daneben sind auch die Faktoren Rehabilitationsfähigkeit, Rehabilitationsziel und Rehabilitationsprognose bei der Entscheidung über Art und Umfang der Rehabilitation zu berücksichtigen. Eine Verlegung im Rahmen dieses Vertrages in die Anschlussrehabilitation kann durch die beteiligten Krankenhäuser ohne vorherige Bewilligung der HEK und der IKK HAMBURG erfolgen.
• (2) Im Rahmen der ggf. notwendigen Anschlussrehabilitationen erfolgen krankheitsspezifische Patientenschulungsprogramme, die eine individuelle Verhaltensmodifikation zur Zielsetzung haben. Dabei steht insbesondere die Verbesserung der Patientencompliance im Vordergrund.
• (3) Es erfolgt im Rahmen der Anschlussrehabilitation eine mit den übrigen Versorgungsebenen abgestimmte und wirtschaftliche Pharmakotherapie.
• (4) Nach Abschluss der Behandlung ist die Weiterleitung des Versicherten nach den vertraglichen Vorgaben unter zeitnaher Dokumentation therapierelevanter Parameter unter Beachtung der Dokumentationsverfahren vorzunehmen.
• (5) Die Anschlussrehabilitation ist nur zu Lasten der HEK und der IKK HAMBURG möglich, wenn der Versicherte keinen anderen gesetzlichen Anspruch (RV-Träger, BG etc.) hat.

§ 7 Transporte

• (1) Ist ein Krankentransport aus medizinischen Gründen zu Lasten der HEK oder der IKK HAMBURG notwendig, so ist er von einem Krankenhausarzt unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit zu verordnen. Aus der Verordnung muss sich insbesondere ergeben, mit welchem Transportmittel die Beförderung zu erfolgen hat. Die Krankentransportrichtlinien in der jeweils gültigen Fassung sind zu berücksichtigen. Die Fallpauschalen für die Anschlussrehabilitation beinhalten alle Transporte ab der stationären Aufnahme, ggf. auch Transporte zur Rehabilitationseinrichtung, zur ambulanten Rehabilitation oder Verlegungstransporte zu anderen Krankenhäusern sowie Rücktransporte von der Rehabilitationsklinik nach Haus bzw. zur anschließend betreuenden Einrichtung.

§ 8 Teilnahme der Leistungserbringer

• (1) Die Teilnahme an diesem Vertrag und die Berechtigung, Leistungen der jeweiligen Versorgungsebene erbringen und abrechnen zu können, ist nur bei Vorliegen der Qualifikations- und Teilnahmevoraussetzungen zur Erfüllung der nach diesem Vertrag bestehenden Leistungspflichten der jeweiligen Versorgungsebene möglich. Die Vertragspartner verpflichten sich gegenüber der HEK und der IKK HAMBURG die zuvor genannten Teilnahmevoraussetzungen zu überprüfen. Soweit die Strukturvoraussetzungen erfüllt sind, ist eine Teilnahme an diesem Vertrag gegeben. Die Teilnahmeerklärung mit dem Prüfergebnis der Teilnahmevoraussetzungen wird der HEK bzw. der IKK HAMBURG unverzüglich von den Vertragspartnern übermittelt. Die HEK und die IKK HAMBURG behalten sich eine Prüfung der Notwendigkeit und des Bedarfs vor. Über den Beitritt von Vertragsärzten werden die HEK und die IKK HAMBURG die übrigen Vertragspartner unverzüglich informieren.
• (2) Die Berechtigung zur Teilnahme beginnt mit Zugang der Teilnahmebestätigung. Der Vertragsarzt kann seine Teilnahme schriftlich gegenüber der HEK und der IKK HAMBURG kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt vier Wochen zum Ende des Quartals. Die Teilnahme eines Leistungserbringers endet ohne Kündigung, wenn die Voraussetzungen zur Teilnahme an und nach diesem Vertrag nicht oder nicht mehr vorliegen. Der Leistungserbringer hat das Nichtvorliegen oder den Wegfall dieser Voraussetzungen sofort gegenüber der HEK und der IKK HAMBURG schriftlich anzuzeigen.
• (3) Über die teilnehmenden und ausgeschiedenen Leistungserbringer gemäß §§ 3 bis 6 führt die GSB ein Verzeichnis. Dieses Verzeichnis wird den Vertragspartnern einmal pro Quartal in elektronischer Form zur Verfügung gestellt. Das Teilnehmerverzeichnis wird bei Bedarf den teilnehmenden bzw. teilnahmewilligen Versicherten der HEK und der IKK HAMBURG zur Verfügung gestellt. Daneben kann das Teilnehmerverzeichnis auch in anderer Weise (z.B. Internet) veröffentlicht werden.

§ 9 Teilnahme der Versicherten

• (1) Anspruch auf Leistungen nach diesem Vertrag haben ausschließlich die Versicherten der HEK und der IKK HAMBURG, die ihre Teilnahme an der Versorgung nach diesem Vertrag schriftlich erklärt haben und die nachfolgenden weiteren Voraussetzungen erfüllen. Der Anspruch erlischt vorbehaltlich des § 19 Abs. 2 SGB V mit dem Ende der Mitgliedschaft bzw. der Familienversicherung.
• (2) An der Integrierten Versorgung nach diesem Vertrag können alle Versicherten der HEK und der IKK HAMBURG auf freiwilliger Basis teilnehmen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
  1. Der teilnehmende Vertragsarzt des Versicherten oder der behandelnde Arzt eines teilnehmenden Krankenhauses hat eine durch entsprechende Diagnostik begründete Indikation gestellt.
  2. Die Art der Erkrankung und der erforderliche operative Eingriff, sowie die anschließende Rehabilitationsmaßnahme lassen sich in das Leistungsangebot dieser Integrierten Versorgung einordnen.
• (3) Für die Teilnahme an der Integrierten Versorgung ist ebenfalls Voraussetzung, dass
  1. der/die Versicherte körperlich und geistig in der Lage ist, an der Versorgung dieses Vertrages teilzunehmen,
  2. die Verbesserung der Lebensqualität und Lebenserwartung durch intensivierte Betreuung und aktive Mitwirkung des Versicherten zu erwarten ist.
• (4) Der/das an der Versorgung nach diesem Vertrag teilnehmende Vertragsarzt/ bzw. Krankenhaus berät den Versicherten über Inhalte und Ablauf der vertraglich geregelten Versorgung und überreicht in diesem Rahmen eine Patienteninformationsschrift. Die Versicherten erklären ihre Beteiligung an der Versorgung durch Unterzeichnung einer Teilnahmeerklärung nebst Einverständniserklärung zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung. Die unterzeichneten Erklärungen des Versicherten sind der HEK und der IKK HAMBURG durch den erstbehandelnden Leistungserbringer sofort zu übermitteln.
• (5) Versicherte, die auf Grund ihres Krankheitszustandes oder aus anderen Gründen keine Teilnahmeerklärung abgeben können, haben die Möglichkeit, diese Erklärungen während der Dauer des stationären Krankenhausaufenthaltes abzugeben.
• (6) Die Teilnahme des Versicherten an der Integrierten Versorgung beginnt mit dem Tag, an dem die Teilnahmeerklärung gem. Absatz 4 unterzeichnet wurde. Der Versicherte hat die Möglichkeit seine Teilnahmeerklärung zu widerrufen. Die Teilnahme des Versicherten endet ferner mit dem Ende der Laufzeit des Vertrages sowie mit dem Ende der Mitgliedschaft bzw. der Familienversicherung der teilnehmenden Krankenkasse. Ist nach Durchführung des Zweitmeinungsverfahrens keine weitere Behandlung nach diesem Vertrag notwendig, endet die Teilnahme des Versicherten mit dem Tag der Feststellung.
• (7) Es steht dem Versicherten frei, seinen teilnehmenden Vertragsarzt der jeweiligen Versorgungsebene zu wechseln. Der bisherige Vertragsarzt übermittelt dem neu gewählten Vertragsarzt alle therapierelevanten Krankenunterlagen.

§ 10 Kooperationsregeln

• (1) Die Leistungen gemäß §§ 3 bis 6 werden zwischen den beteiligten Leistungserbringern nach definierten Kooperationsregeln erbracht. Die Festlegung des Behandlungsverlaufs nach Überweisung bzw. Rücküberweisung werden von den Vertragsparteien festgelegt (Clinical Pathways).
• (2) Insbesondere werden stationäre Leistungen gemäß § 5 – abgesehen von Notfällen - durch die am Vertrag teilnehmenden Krankenhäuser auf Überweisung/Einweisung eines teilnehmenden Vertragsarztes erbracht. Eine Rücküberweisung der Krankenhäuser zum überweisenden/einweisenden Vertragsarzt erfolgt unverzüglich nach Abschluss der Therapie.
• (3) Entsprechend den Grundsätzen der §§ 2, 12, 39 SGB V wird eine stationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung nur dann durchgeführt, wenn nach Art und Schwere der Erkrankung die medizinische Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Betreuung nur mit den Mitteln des Krankenhauses möglich ist, d.h. ambulante vertragsärztliche Versorgung nicht ausreicht. Bei der Aufnahme wird im Rahmen einer unverzüglichen Untersuchung durch einen Krankenhausarzt geklärt, ob die Krankenhausbehandlung notwendig ist. Die Aufnahme ist unverzüglich von dem leitenden Abteilungsarzt oder seinem Vertreter zu überprüfen. Der Patient ist in häusliche Krankenpflege (§ 39 SGB V) zu entlassen, wenn dieses aus medizinischen Gründen möglich ist. Sobald festgestellt wird, dass teilstationäre oder ambulante Behandlung ausreicht, ist diese ggf. durch Verlegung bzw. Entlassung zu veranlassen.
• (4) Ein Notfall liegt insbesondere vor, wenn sich der Patient infolge von Verletzung, Krankheit oder sonstigen Umständen entweder in Lebensgefahr befindet oder der Gesundheitszustand eine wesentliche Verschlechterung befürchten lässt, sofern nicht eine sofortige stationäre Behandlung eingeleitet wird.
• (5) Wird bei der Aufnahmeuntersuchung oder im Laufe der Behandlung festgestellt, dass es medizinisch zweckmäßig ist, die Behandlung in einem anderen Krankenhaus durch- oder fortzuführen, ist die Verweisung oder Verlegung in eines der nächsterreichbaren, geeigneten und berechtigten Krankenhäuser unverzüglich zu veranlassen.

§ 11 Leistungskomplexe

• (1) Die Vergütung der in den §§ 3 bis 6 beschriebenen Leistungen erfolgt auf der Grundlage von Leistungskomplexen in Form von Fallpauschalen. Die Leistungskomplexe sind im Einzelnen anhand der betreffenden EBM-Nummern definiert und umfassen insoweit auch die im Zusammenhang mit der Integrierten Versorgung veranlassten Leistungen Dritter, soweit diese Leistungen von der Leistungsdefinition dieses Vertrages erfasst sind. Insoweit hat der veranlassende Arzt darauf hinzuwirken, dass die Abrechnung der veranlassten Leistungen durch nicht am Vertrag teilnehmende Leistungserbringer allein ihm gegenüber und nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt. Gleiches gilt für die an der Versorgung nach diesem Vertrag teilnehmenden Krankenhäuser bezüglich von ihnen veranlasster Leistungen Dritter in analoger Anwendung des § 2 Abs. 2, S. 2 Nr. 2 BPflV/KHEntgG.
• (2) Die Abrechnung ist gemäß der Grundsätze der §§ 295 und 301 SGB V vorzunehmen.

§ 12 Vergütung

• (1) Die Vergütung der nach diesem Vertrag erbrachten Leistungen wird mit befreiender Wirkung für die HEK und die IKK HAMBURG entrichtet.
• (2) Die Vertragsparteien gehen übereinstimmend davon aus, dass sich bei den Krankenhäusern ein Mindererlös im Zusammenhang mit Leistungen der Integrierten Versorgung nach diesem Vertrag nicht einstellen wird. Sollte sich dennoch ein Mindererlös ergeben, werden die teilnehmenden Krankenhäuser diesen nicht geltend machen.
• (3) Die vereinbarten Leistungen (DRG) und Leistungskomplexe unterliegen gemäß § 140 d (4) SGB V den Vergütungsregelungen nach §§ 140 c (1) und 140 d (1) SGB V, werden also extrabudgetär berechnet.
• (4) Für den Fall der gesetzlichen Änderung der Aussetzung der Budgetbereinigung bzgl. der auch weiterhin über das Gesamtbudget zu finanzierenden Leistungsbestandteile der Integrierten Versorgung im Zeitraum 2006 bis 2008 hat eine diesbezügliche Anpassung dieser vertraglichen Regelung auf dem Verhandlungswege zu erfolgen.
• (5) Soweit die teilnehmenden Vertragsärzte Leistungskomplexe der ambulanten Versorgung nach diesem Vertrag erbringen und abrechnen, ist eine Abrechnung zu Lasten der Kassenärztlichen Vereinigung entsprechend der ausgeschlossenen Abrechnungsziffern des derzeit gültigen EBM nicht zulässig.
• (6) Eine Anpassung der Vergütung wird zwischen den Vertragspartnern dann verhandelt, wenn und soweit Veränderungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und im DRG-Katalog unmittelbare Auswirkungen auf die Vergütungsbasis nach diesem Vertrag haben.
• (7) Eine Anpassung der Vergütung nach diesem Vertrag wird nach Ablauf eines Jahres unter Berücksichtigung der Vertragsziele zwischen den Partnern dieses Vertrags verhandelt.

§ 13 Rechnungslegung

• (1) Die Rechnungslegung erfolgt für alle Leistungserbringer nach §§ 3 und 4 dieses Vertrages über die MediTool AG Hamburg. Grundlage ist für die Abrechnung über die MediTool AG ist ein gesondertes Abrechnungsformular und der Vertrag zwischen der MediTool AG und Partnern dieses Vertrages. Die MediTool AG ist berechtigt für die Erledigung der vertraglich vereinbarten Abrechnungsaufgaben gegenüber den Leistungserbringern einen Verwaltungskostensatz von derzeit 1 % des Rechnungsbetrages zu berechnen.
• (2) Die MediTool AG ist berechtigt, den Verwaltungskostensatz und die Managementgebühr gemäß Absatz 1 und 2 zu berechnen und gegenüber den Vertragsärzten bei der Abrechnung in Abzug zu bringen.
• (3) Ein Vergütungsanspruch besteht insoweit nicht, als dass die Dokumentationsverfahren nicht oder nicht ordnungsgemäß ausgefüllt der Dokumentationsstelle vorliegen. Für diesen Fall kann die Dokumentation nachgereicht werden.
• (4) Kosten für Bescheinigungen und Berichte, welche die HEK, die IKK HAMBURG und der MDK zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben sowie der weiterbehandelnde Arzt oder die weiterbehandelnde Einrichtung im Zusammenhang mit der Weiterbehandlung des Patienten benötigen, sind mit der Komplexpauschale abgegolten, soweit in der Kooperationsvereinbarung nichts Abweichendes bestimmt ist.
• (5) Die Zahlungen an die Leistungserbringer nach §§ 3 und 4 erfolgt durch die Abrechnungsstelle nach Absatz 1 innerhalb einer Frist von 35 Tagen nach Quartalsende, soweit die Abrechnung keinen Anlass zur Beanstandung gibt.

§ 14 Gewährleistung

• (1) Eine Beendigung dieses Vertrages lässt entstandene Gewährleistungsansprüche unberührt.
• (2) Ferner gelten die im Krankenhausentgeltgesetz (§ 8 Abs. 5 KHEntgG) festgelegten Regelungen zur Wiederaufnahme bei Komplikationen innerhalb der oberen Grenzverweildauer für alle im Vertrag genannten Leistungen.
• (3) Wenn innerhalb von 10 Jahren nach Implantation einer Endoprothese (Tag der Operation), eines nach diesem Vertrag behandelten Patienten, eine erneute Behandlung wegen aseptischer Prothesenlockerung erforderlich wird, übernimmt der jeweilige Leistungserbringer die in seinem Bereich entstehenden Kosten für diese Behandlung, soweit er hierfür ursächlich verantwortlich ist. Voraussetzung für die Gewährleistung ist, dass der Versicherte an dieser Integrierten Versorgungsform teilgenommen hat. Die Teilnahme umfasst auch definierte Verhaltensregeln für den Patienten nach Implantation der Endoprothese sowie ein Verzicht auf die Ausübung von stark hüftbelastenden Sportarten wie Stop-and-Go und Extremsportarten (z. B. Fallschirmspringen, Paragliding, Hillclimbing, Gewichtheben).
• (4) Grundsätzlich erfüllt das Krankenhaus und die Rehabilitationseinrichtung die Gewährleistung durch erneute Behandlung des Patienten im eigenen Hause. Sollte es dem Patienten nicht zumutbar sein, in das Krankenhaus bzw. die Rehaklinik zur erneuten Behandlung zu gehen, so wird die HEK bzw. die IKK HAMBURG die Kosten übernehmen und das Krankenhaus bzw. die Rehaklinik erstatten die Kosten bis zur vertraglich vereinbarten Höhe. Die Durchführung einer Prothesenwechseloperation löst keine erneute 10-jährige Gewährleistungsfrist aus. Die Parteien sind sich einig, Meinungsverschiedenheiten bei der Auslegung dieser Vereinbarung in konstruktivem Dialog zu lösen. Für die Regulation der Gewährleistung ist gegebenenfalls ein unabhängiger Gutachter hinzu zuziehen.
• (5) Keine Gewährleistung nach Absatz 1 und 3 besteht, wenn:
  1. der erneute stationäre Krankenhausaufenthalt oder die erneut durchgeführte Maßnahme im Zusammenhang mit einem Unfall des Patienten, d.h. eines unmittelbar von außen plötzlich auftretenden Ereignisses, erfolgt;
  2. der Patient während des stationären Krankenhausaufenthalts in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde;
  3. die erneute stationäre oder ambulante Versorgung nicht im ursächlichen Zusammenhang mit dem Haupteingriff und nicht mit der Qualität der ärztlichen Leistung in Verbindung steht;
  4. der Patient unzureichend bei der verordneten Therapie mitgewirkt hat und diese unzureichende Mitwirkung trotz schriftlicher Aufforderung und Belehrung über die Konsequenzen durch das behandelnde Krankenhaus fortsetzt; der HEK bzw. der IKK HAMBURG wird unverzüglich eine Kopie dieser Aufforderung zugeleitet.

§ 15 Qualitätssicherung

• (1) Zur Erreichung der Versorgungsziele gemäß § 1 verpflichten sich die an dieser Vereinbarung teilnehmenden Leistungserbringer neben der Beachtung der §§ 135 und 137 SGB V zur
  1. Organisation eines internen Qualitätsmanagements (QM),<(li>
  2. und zur Organisation von, und der Teilname an Qualitätszirkeln.
• (2) Zu den Zielen des QM zählen insbesondere die Beachtung der Anforderungen an die medizinische Behandlung, einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, sowie die Einhaltung der Kooperationsregeln dieser Vereinbarung.
• (3) Folgende Kriterien sind u. a. Gegenstand des (QM):
  1. Leitlinienorientierte Behandlung,
  2. Leitlinienorientierte Arzneimitteltherapie,
  3. Reduzierung des Anteils der Patienten, die einer stationären notfallmäßigen Behandlung bedürfen,
  4. Vermeidung von Doppeluntersuchungen.
• (4) Ein interner Qualitätsbericht wird von den vertragsschließenden Leistungserbringern selbst erstellt und enthält Aussagen zur Erreichung der Qualitätsziele, Therapiekonzepten, Aktivitäten zur Qualitätssicherung der letzten 12 Monate. Die HEK und die IKK HAMBURG stellen den Vertragspartnern einmal jährlich hierzu unter Beachtung der gültigen datenschutzrechtlichen Bestimmungen geeignete Leistungsdaten aus dem ambulanten und stationären Sektor zur Verfügung. Die Qualitätsberichte sind der HEK und der IKK HAMBURG einmal jährlich ab Inkrafttreten der Vereinbarung vorzulegen.
• (5) Darüber hinaus ist die HEK und die IKK HAMBURG berechtigt, die Qualität der Behandlung, die Indikationsstellung sowie die Angemessenheit der Behandlung jederzeit zu überprüfen. Hierbei sind auch Begutachtungen unter Hinzuziehung der Krankenunterlagen durch den von der HEK und der IKK HAMBURG beauftragten MDK möglich.
• (6) Die Kliniken nehmen an dem externen QS-Verfahren nach § 137 SGB V teil und stellen der HEK und der IKK HAMBURG die klinik- und patientenbezogenen Auswertungen der Bundes- bzw. Landesgeschäftstelle für QS (BQS bzw. LQS) zur Verfügung

Hamburg, den 25.03.2007

Anlage 1

Strukturqualität für Vertragsärzte der 1. Versorgungsebene nach § 2 Absatz 1

des Vertrages zur Integrierten Versorgung von Patienten mit orthopädischen Erkrankungen nach § 140 b SGB V

Fachliche Voraussetzungen:

Fachärzte für Orthopädie und/oder Chirurgie

Fortbildung

Mindestens einmal jährliche Teilnahme an Orthopädie-spezifischen oder Chirurgie-spezifischen zertifizierten Fortbildungen. Diese Maßnahmen sind mit mindestens 4 Fortbildungspunkten zu bewerten.

Strukturqualität für Vertragsärzte der 2. Versorgungsebene nach § 2 Absatz 1

des Vertrages zur Integrierten Versorgung von Patienten mit orthopädischen Erkrankungen nach § 140 b SGB V

Fachliche Voraussetzungen:

Belegärztliche Vertragsärzte für Orthopädie und/oder Chirurgie mit Fachkundenachweis entsprechend der Röntgenverordnung 01.02.2002

Ärzte für Orthopädie und/oder Chirurgie/Unfallchirurgie in einer hauptamtlichen Abteilung eines Krankenhauses

Organisatorische Voraussetzungen

Operateur in einer Haupt- oder Belegabteilung an einem der teilnehmenden Krankenhäuser

Fortbildung

Mindestens einmal jährliche Teilnahme an Orthopädie-spezifischen oder Chirurgie-spezifischen zertifizierten Fortbildungen. Diese Maßnahmen sind mit mindestens 4 Fortbildungspunkten zu bewerten.

Anlage 2

Strukturqualität für Krankenhäuser der 2. und 3. Versorgungsebene nach § 2 Absatz 2

des Vertrages zur Integrierten Versorgung von Patienten mit orthopädischen Erkrankungen nach § 140 b SGB V

Fachliche Voraussetzungen:

Einrichtung einer hauptamtlichen Abteilung für Chirurgie mit mindestens zwei Fachärzten für Chirurgie mit der Zusatzbezeichnung Unfallchirurgie.

Einrichtung einer hauptamtlichen Abteilung (auch Belegabteilung) für Orthopädie mit mindestens einem Facharzt für Orthopädie.

Einrichtung einer Fachabteilung für Anästhesie mit mindestens einem Facharzt für Anästhesie.

Qualifiziertes Assistenz- und Pflegepersonal.

Organisatorische und apparative Voraussetzungen:

24-Stunden Notfallversorgung mit durchgehender OP-Bereitschaft mit CT-Röntgen

24 Stunden Laborbereitschaft

Zusammenarbeit mit Fachärzten für Orthopädie

Fortbildung

Mindestens einmal jährliche Teilnahme an Orthopädie-spezifischen oder Chirurgie-spezifischen zertifizierten Fortbildungen für das zuständige ärztliche Personal, Diese Maßnahmen sind mit mindestens 6 Fortbildungspunkten zu bewerten. Gleichwertige Fortbildungsmaßnahmen sind für das Pflegepersonal und das med. Assistenzpersonal durchzuführen.

Organisatorische und apparative Voraussetzungen

Beteiligung an externen Maßnahmen der Qualitätssicherung gemäß §135 a Absatz 2 SGB V (Verpflichtung zur Qualitätssicherung) mit Teilnahme an der externen Qualitätssicherung der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS), sowohl bei ambulanter als auch stationärer Leistungserbringung.

Erfüllung der im Bundesanzeiger bekanntgegebenen Voraussetzungen der Mindestmengenvereinbarung des G-BA gem. § 137 Abs.1 Satz3 Nr.3 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser.